Éducation
TDAH : Réflexions et conseils
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Père pédiatre, mère travailleuse sociale, le docteur Jean-François Chicoine est né à l’Hôpital Saint-Justine. Aujourd’hui, il y soigne et enseigne lui-même au sein du département de pédiatrie. « La pomme sous le pommier », comme il se décrit lui-même. Entretien avec un médecin et un éducateur passionné autour d’un sujet de plus en plus discuté : le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH).
À bâbord ! : Dr Chicoine, je tenais à faire appel à vous pour nous éclairer sur toute cette polémique autour du TDAH que suivent de près les personnes œuvrant en éducation, mais qui reste pour elles bien complexe. Mais dites-nous, dans un premier temps, qui vous êtes et d’où vous parlez sur ces questions.
Jean-François Chicoine : Je suis d’abord un clinicien, forgé aux enfants d’ici, à l’urgentologie en France, puis à la santé internationale dans les orphelinats du monde. Droits, négligences, abandons/adoptions, attachements, familles, développement du cerveau, scolarisation, cultures, etc., la science et l’humanisme sont mes référents corporels et passionnels. Autrement, j’espère bien être un éducateur. J’aime beaucoup ma vie, l’imagination des petits, les agoras, les débats, les médias et le cinéma, pour le mouvement. À 24 images/seconde, je fais des diagnostics. Sur une chaise, je bouge beaucoup. Trop ?
ÀB ! : À votre avis, le TDAH est-il essentiellement une « construction sociale » ou cela renvoie-t-il à une condition objective, sans doute biologique ? Comment le sait-on ? Et si c’est la deuxième hypothèse qui est la bonne, comment expliquer l’attrait des thèses qui en font un phénomène très massivement culturel ?
J.-F. C. : Les conditions objectives naissent du social, mais ne s’en séparent jamais tout à fait, et surtout pas en médecine, dont l’ambition est de soigner selon les données les plus probantes, mais aussi en fonction des désirs des personnes et de leur société. Pour répondre à votre question, chercheurs, neuroanatomistes, pédiatres, etc., conviennent très clairement que le TDAH est une immaturité génétique (ex. dans les familles), développementale (ex. la négligence affective) ou d’origine lésionnelle (ex. un traumatisme crânien) avec, et c’est là que ça se complique, des symptômes plus ou moins dérangeants, dans des écosystèmes plus ou moins prédisposant ou accompagnant (ex. la pauvreté, la cigarette durant la grossesse, la prématurité, la malnutrition infantile). Le TDAH, en fait, est un modèle d’épigénétique, ce qui contribue à élargir la palette de ses représentations, conséquemment de ses mythologies.
Quand les réalités factuelles se radiographient mal, sans mesures biologiques accessibles, et quand elles sont hétérogènes, en plus d’être courantes – comme c’est le cas avec les troubles d’apprentissage, de comportement ou en santé mentale – différencier ce qui relève de la science et ce qui relève de la culture est encore plus laborieux. La reconnaissance du TDAH comme trouble neurodéveloppemental est relativement neuve, ne l’oublions pas. Elle émerge avec la conquête de l’espace et a encore ses comptes à rendre à ses sociétés-mères dont elle ébranle l’amour-propre en accusant le cortex frontal, fierté de l’humanitude, d’inattention, d’inflexibilité et de désinhibition, et ce, selon un guide normatif réglé à même sa propre médecine et par ses propres juges. Avouez que c’est provocant, que cette apparence de franc-maçonnerie génère la rumeur : qu’est-ce que la normalité ? Y a-t-il complot ? Quand Hippocrate fait valoir que la crise d’épilepsie n’est pas divine, ses disciples mettent 2 400 ans pour finir d’en convaincre le bon peuple, et encore, pour le shaman, rien n’est réglé ! En Occident, le débroussaillage horizontal a encouragé des observations, des dissections, des expérimentations, non sans menaces culturelles ou religieuses à la liberté des découvreurs, mais permettant progressivement, dans la deuxième moitié du 19e siècle, l’idée scientifique, son expérimentation et sa reproduction avec la méthode expérimentale de Claude Bernard. Sans ces lentes avancées, pas de cette médecine basée sur les preuves dont bénéficie aujourd’hui le diagnostic du TDAH, à travers ses critères diagnostiques, ses guides de pratique, ses questionnaires validés, sans oublier la rencontre clinique qui est en soi un vif éclairage sur la nuisance du trouble au quotidien, en classe, dans le couple. Les progrès scientifiques procèdent toutefois en discontinu, avec des fenêtres temporelles d’exception, dont une dernière en date, qui a fait le plus grand bien à la légitimité du TDAH : les neurosciences. Grâce à la neuro-imagerie, par exemple, on sait maintenant que le cerveau des individus souffrant de TDAH n’est pas aussi inhibé que celui d’un groupe contrôle et que cet encombrement nuit à sa mémoire de travail. On peut aussi jauger le trouble avec une précision épeurante par des épreuves psychométriques en psychologie et en neuropsychologie à recontextualiser dans le contexte clinique. Pardonnez cet argument d’autorité, mais on m’a consulté pas plus tard qu’hier pour une petite fille de 8 ans dont, au terme de ma consultation, j’étais certain du diagnostic de TDAH… mettons à 99 %. Le 1 %, c’était pour la culture !
ÀB ! : Merci de ces précisions et de ces nuances. Ce texte sera lu par des parents et par des enseignant·e·s. Commençons par les premiers. Leur enfant vient de recevoir, de l’école ou d’un médecin généraliste, un avis de possible TDAH. Que leur conseillez-vous de faire ?
J.-F. C. : De ne pas se braquer, ce qui serait un réflexe naturel. Reconnaître, puis soigner un TDAH, c’est adapter un cerveau en puissance à un monde formidablement exigeant. Rien n’est moins naturel. Un seul programme : l’apaisement d’un « ici et maintenant » dorénavant intenable. L’anxiété, la colère, le déni et, pire, la honte, tout cela est bien humain, mais ne mène nulle part. En consultation, des pères et des mères sanglotent voyant que leur enfant va engraisser la statistique, c’est attendu, car un parent aimant veut à tout prix éviter que son enfant souffre de ses insuccès. D’autres familles accueillent plutôt le diagnostic avec du soulagement : « Elle n’était jamais invitée à des anniversaires », « Enfin des trucs pour qu’il se ramasse », « Elle va prendre goût à la lecture… », etc. Leur enfant n’est pas un mauvais petit, leurs questionnaires de dépistage (de Conners par ex.) vont dans le même sens que ceux remplis par l’enseignant ; enfin l’impression clinique du médecin les conforte dans ce qu’ils avaient entendu autour de la question et, oui, ils vont pouvoir faire quelque chose de signifiant pour magnifier l’estime de soi ou faciliter les devoirs de leur progéniture. Afin de fignoler le diagnostic, il y aura cependant des croûtes à manger, et sans trop traîner « dans le système » : c’est ma manière, car il faut absolument éviter que perdurent la mésestime de soi et les conflits générés par l’agitation ou la mèche courte.
Le TDAH n’a pas la gravité d’une méningite, mais son repérage complexe et l’intrication de ses avenues thérapeutiques environnementales, cognitives ou pharmacologiques en font un réel trouble tertiaire, c’est-à-dire nécessitant une approche interdisciplinaire concertée et songée. Le psychologue hospitalier ou scolaire devrait être mis à contribution, notamment pour des mesures psychométriques, sinon, coupures ou comorbidités obligent, il faudra consulter dans le privé, un neuropsychologue par exemple. L’expertise d’un généraliste familier avec le TDAH, d’un pédiatre ou, en présence d’un trouble anxieux ou des conduites, d’un pédopsychiatre, est primordiale. Des habitudes de vie devront être interrogées : les heures de sommeil, les habitudes d’écrans dont la télé et les jeux vidéo, la place de l’activité physique et du plein air, les soupers en famille, la discipline au quotidien. Des prescriptions de vie scolaire pourront être discutées par les parents avec l’équipe professorale. Enfin, aux côtés des mesures environnementales, une médication sera souvent prescrite. Parfois, on trouve vite la bonne, autrement, c’est du bricolage intelligent, mais on y arrive, en mesurant les effets contrôlants et en jaugeant les effets secondaires possibles en continu. Au besoin, un orthopédagogue individuel complète la prise en charge pour montrer à l’écolier comment mieux lire dans son cerveau, ce qui pourrait faire l’envie de pas mal d’adultes.
ÀB ! : Trois brefs conseils aux enseignant·e·s, pour terminer ?
J.-F. C. : Un, devenir incontournable pour l’enfant : s’approcher physiquement de lui, même s’il a la bougeotte ; s’accorder avec son regard, même s’il est impulsif ; formuler clairement des consignes, même s’il est inattentif ; se sentir ange, mais continuer d’agir comme un poids lourd ; répéter ad nauseam, même en l’absence de réussite ou d’enthousiasme. Bref, le contenir, l’empêcher de trop se répandre. Deux, dans la continuité de sa famille et du plan d’intervention proposé par le psychologue scolaire, simplifier le monde pour lui : établir des routines fichées, écrites et visibles, utiliser des pictogrammes, des mots de passe complices pour lui éviter de « tilter », lui donner un peu plus de temps pour effectuer ses examens, formuler clairement des règles de vie, ne pas le punir ou l’humilier, installer plutôt des conséquences, maintenir. Trois conseils, celui-ci dans la résistance : effacer le tableau noir du malheur que réserve dorénavant le Québec aux faux et vrais diagnostics de TDAH ainsi qu’aux marginalités d’apprentissage qui les accompagnent ; rester debout devant et pour l’enfant, au besoin en parler à une grande oreille autour de soi, puis, avec la permission de ses parents, et l’équipe scolaire, appeler son médecin pour en jaser, ça devrait lui faire plaisir. Dans l’adversité, combattre le mal par le mal, donc bouger beaucoup. Continuer de bouger seul et collectivement pour les actions éducatives.
